Una donna medico anestesista si schiera con le doule: le evidenze scientifiche





Di Francesca Legato
Il 9 febbraio 2011, l’ANSA, la principale agenzia di stampa italiana, lancia la notizia , qui di seguito testualmente riportata: “ Le ostetriche dichiarano guerra alle doule, le operatrici che prestano assistenza alle donne durante il travaglio. Le accusano di esercizio abusivo della professione medica. Un esposto, firmato dal Collegio interprovinciale delle Ostetriche di Torino e Asti, è stato consegnato in questi giorni alla Procura del capoluogo piemontese ed è stato raccolto dal P.M Raffaele Guariniello che si occuperà della questione per vedere se ci sono risvolti di caratteri giuridici. La Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche sostiene totalmente il Collegio Provinciale di Torino/Asti in questa battaglia che può definirsi ormai annosa e che, negli ultimi tempi, sta assumendo connotati sempre più critici”.
Personalmente, ho letto la notizia su uno dei giornalini distribuiti gratuitamente, al mattino, alle stazioni della Metro e occupava -se l’occupava - non più di un quarto dello spazio occupato da questa dell’ANSA, che ho appena riportato. A persone della mia età, senza l’ausilio di occhiali, e senza particolare coinvolgimento, sarebbe di certo sfuggita.
 La cosa mi coinvolgeva non poco, memore di esperienze spiacevoli assai, mai superate, vissute durante il travaglio e anche nel postpartum.

Non avevo mai sentito pronunziare la parola doula, nè avevo mai letto nulla al riguardo.E da lì a poco avrei anche scoperto che vigeva nebbia totale anche in ambiente ostetrico e ginecologico, non solo sull’esistenza e sul rea- le significato di questa figura e del perchè essa fosse balzata - si fa per dire- agli onori della cronaca, ma anche relativamente all’esposto fatto alla Procura della Repubblica da parte del Collegio delle Ostetriche. Mi buttai perciò a capofitto in una ricerca, anche e soprattutto su versanti internazionali specialmente americani, dal momento che, quasi contemporaneamente, mentre lavoravo alla traduzione del lavoro “Advances in labor analgesia” di Cynthia A WANG, Professore Associato presso il Department of Aneshesiology della Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, pubblicato su “International Jurnal of Women Health, 2009”, scoprii
 che questa autorevole  Collega Anestesista americana cita la figura della doula come il principale mezzo per ridurre il ricorso ai parti troppo medicalizzati e, soprattutto, ai P.cesarei. Illustrando i metodi, farmacologici e non, che si possono applicare per mitigare il dolore del travaglio, la Professoressa Wang parla espressamente degli effetti positivi della presenza della doula  come di risultati evidenced-based. Cito:
 “Severe prove di controllo e severe analisi sistematiche hanno concluso che, le donne che hanno ricevuto continuo supporto al travaglio hanno travagli più brevi, incidenza più bassa di parti operativi, minore esigenza di interventi analgesici e maggiore gradimento. Il risultato neonatale non è alterato. Ulteriori analisi suggeriscono che i benefici sono maggiori quando la persona di supporto non è membro dello staff ospedaliero. In ogni caso, a tutte le donne va assicurato supporto emozionale durante il parto.”
 
Riporto anche un estratto della mia traduzione di un altro lavoro americano, pubblicato nel 2006 sulla rivista scientifica JOGNN- clinical issues (Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing), dal titolo “NURSES and DOULAS: complementary roles to provide optimal maternity care”.
 
 Lois Eve BALLEN Founder and Former Program Director University of North Caroline Birth Partners e Ann J. FULCHER Director UCSD NURSE-Midwifery Program University of California, San Diego-Department of Reproductive Medicine, sono le autrici di tale dettagliato resoconto relative alla figura e al ruolo della  doula così come si è venuta configurando negli USA negli ultimi due decenni, nel corso del
quale sfatano luoghi comuni, preconcetti e ostruzionismi che hanno accompagnato, e accompagnano, il riconoscimento del valore della sua presenza nei confronti della donngravida, per tutto il periodo perinatale.

Le doule, termine di derivazione greca, dal significato originario di servitrici, sono assistenti al parto con funzioni non cliniche, addestrate per fornire continuo supporto fisico, emozionale e informativo al travaglio di parto, le cui ripercussioni cliniche e psicosociali nel lungo termine sono ben documentate. In risposta all’advocacy one-to-one, come supporto per una nascita sicurae soddisfacente, è andato sempre più aumentando, in tutti gli Stati Uniti d’America, il numero di donne che scelgono di essere supportate dalla presenza delle doule e, di pari passo, è andato via via aumentando anche il numero di ospedali che stanno sviluppando programmi di adde- stramento e formazione delle stesse.
Il DONA International (Doulas of North America), una delle più grandi associazioni di certificazione delle doule, riferisce che, entro la prima decade dalla sua fondazione, i suoi membri sono aumentati di sette volte e precisamente da 750 a 5.221, e il numero delle doule certificate da DONA è aumentato da 31 a 2.504 nello stesso periodo (DONA International, 2005).
La casa editrice Cochrane ha pubblicato uno studio sistematico aggiornato sul supporto continuo al travaglio nel 2003, conclu- dendo che le donne che avevano assistenza continua intrapartum avevano minore neces-sità di analgesia intrapartum, erano meno esposte a rischio di parto operativo o a riportare insoddisfazione dalla loro esperienza di parto. Concludeva con l’asserzione che ilsuppor-to continuo durante il travaglio dovrebbe essere la norma, piuttosto che l’eccezione.
IL RUOLO DELLA DOULA
 La doula e lo staff dell’Ospedale.
Storicamente, la partoriente ha sempre avuto il supporto di un’altra donna, un membro della famiglia, una donna esperta della comunità. Oggi, questa figura, chiamata doula è differente per la modalità con cui si è inserita nell’ambito sanitario. Il suo ruolo si è evoluto insieme con l’istituzionalizzazione del parto e forse anche a causa di esso.  L’obiettivo della nurse è assicurare un risultato sicuro del parto.
L’obiettivo della doula è assicurare e assicurarsi che la donna si senta sicura e fiduciosa. Quindi il mandato della doula è lavorare in tandem con lo staff sanitario per sostenere la donna nell’avere una  esperienza del parto sicura e soddisfacente. La sola responsabilità della doula è assistere alle necessità emozionali e al comfort della donna in travaglio e stare accanto a lei conti- nuamente, dal principio alla fine del travaglio, del parto e nel periodo dell’immediato dopoparto.
 Gli infermieri lavorano a turni, hanno la responsabilità clinica, burocratica e possono avere altri pazienti.
Il marchio ufficiale dell’assistenza della doula è la sua pre- senza continua, non intermittente.
Negli USA si sono sviluppati  tre principali modelli di doula:  1) Hospital-Based Program , cioè  programmi basati sull’ospedale, usando doulas volontarie o pagate.
 2) programmi basati sulla comunità;
3) doulas di pratica privata. Ciascun modello ha vantaggi e svantaggi. Nel primo modello, le doulas hanno familiarità con il setting particolare dell’ospedale, le sue procedure, le sue policies. Nourses e doulas possono conoscersi reciprocamente e sviluppare relazioni di lavoro.E’ l’ospedale a scegliere e valutare le doulas.
Gli svantaggi di questo modello sono legati alla difficoltà di mantenere la copertura della doula full-time, specialmente se si impiegano volontarie, la necessità continua di reclutare e addestrare nuove doulas. I programmi hospital-based  provengono dai bilanci, da sovvenzioni, anche da parte di fondazioni  o da una combinazione di entrambi.
Doulas assistono anche donne svantaggiate, come donne con basso reddito, adolescenti, donne che affrontano il travaglio da sole, donne incarcerate e altre con speciali necessità. Queste doulas retribuite collettivamente parlano da 10 a 12 lingue. Offrono visita prenatale,assistenza alla nascita e oltre 15 ore nel post-partum.
Programmi basati sulla comunità.
Doule riconosciute dalla comunità che stanno servendo offrono assistenza culturalmente sensibile poichè la doula e la donna condividono valori e lingua. Tali programmi hanno conseguito risultati migliori con donne svantaggiate e ad alto rischio, includendo donne a basso reddito, teenagers e tossicodipendenti. In questo caso, lo svantaggio è la mancanza di familiarità delle doule con lo staff dell’ospedale e dell’assistenza sanitaria.
Alcune organizzazioni non profit, quali ad esempio la Chicago Health Connection (CHC), colla- borano con le agenzie per addestrare doulas riconosciute dalla comunità che si sta servendo.In questo modello, le doulas danno un supporto estensivo e culturalmente competente, visitando le donne in fase prenatale, garantendo la loro assistenza durante il travaglio e il parto e recando loro visita nel postpartum per oltre 12 settimane.
 
3) Doulas nella pratica privata.
In questo modello, la donna gravida e il suo partner hanno l’opportunità di sviluppare una relazione fiduciaria con la doula che hanno, per così dire, ingaggiato prima del parto.La doula, in questo caso, può dedicare anche 24 ore su 24 alla donna e, ovviamente, come nei due casi precedenti, l’assiste durante l’intero travaglio, il parto e il post-partum.
E’ facile immaginare che questo tipo di servizio non è alla portata economica di tutte le donne, quantunque alcune compagnie di assicurazione adesso rimborsino i servizi privati della doula. E anche qui, manca la familiarità della doula con lo staff infermieristico e/o con l’ambiente ospedaliero, da cui può esserci il pregiudizio, più o meno fondato, che certe richieste originino dalla doula stessa piuttosto che dalla donna.
ERRATE CONCEZIONI CIRCA IL RUOLO DELLE DOULAS
1)      Le donne in travaglio con epidurale non hanno necessità della doula.
Il ruolo della doula è quello di fornire comfort non farmacologico, ma anche considerevole assistenza e supporto a donne  a cui vengono somministrati analgesici, durante il posizionamento dell’epidurale, senza mai smettere di fornire il suo supporto informativo ed emozionale, sia alla madre che al partner o ai familiari. Studi randomizzati hanno dimostrato che l’incidenza di parti cesarei su donne con  epidurale, assistite da doulas era del 3,1% nel gruppo delle doulas versus 16,8% nel gruppo delle epidurali. Avere una doula presente migliora i risultati medici, anche quando il partner è presente al travaglio e al parto.
2) Donne che hanno il supporto del partner non hanno necessità della doula.
Numerosi studi dimostrano che, avere una doula presente, migliora i risultati medici, anche quando un partner è presente per il travaglio e il parto. Il travaglio può costituire un’esperienza molto stressante per il partner se non è a proprio agio nell’ambiente ospedaliero o è insicuro circa il proprio ruolo di supporto e il benessere della propria partner. Molti esprimono sollievo alla prospettiva di avere una doula per condividere i doveri per ciò per cui non si sentono preparati. La doula fa sì che i partners possano prendersi delle pause, fornisce risposte a questioni non mediche e funge da guida relativamente alla  durata del parto. Anche in questo caso, studi hanno dimostrato un’ incidenza di parti cesarei scesa dal 27,9% al 14,7% tra le donne che, oltre alla presenza del partner, avevano anche quella della doula.
3) Nurses già danno supporto al travaglio alla donne che partoriscono.
L’infermiere/a ostetrico/a ha familiarità con l’ambiente ospedaliero, è già presente ed è parte del team sanitario. Comunque, è l’aspetto one-to-one dell’assistenza della doula che è stato identificato come chiave (key) per migliorare i risultati .
Osservazioni dei modelli di lavoro delle /dei nurses hanno trovato che essi spendono dal 6,1% al 31,5 del loro tempo a dare supporto alle donne in travaglio. Il resto del tempo è speso in altre attività correlate alle pazienti, come somministrare farmaci, monitorare la madre e il bambino, documentazione e consulti con medici e ostetriche. Le nurses ostetriche che sono addestrate come doulas e forniscono supporto al travaglio in aggiunta ai loro doveri clinici infermieristici non hanno avuto lo stesso effetto sui risultati del parto come quando una donna ha sia la nurse che una doula. “ Il supporto continuo al travaglio da parte delle nurses non ha nessun effetto sull’incidenza del parto cesareo o altri esiti medici e psico-sociali” (Hodnett e al.,2002). Le nurses possono non essere capaci di dare continuo supporto al travaglio dovuto a “staffing patterns”- modelli di personale- mancanza di conoscenza delle tecniche di supporto del travaglio, o di cultura organizzativa. Comunque, molti infermieri dicono che loro hanno scelto la loro professione fuori dal desiderio di assistere donne in travaglio, notano che i doveri clinici e amministrativi nell’ambiente attuale preclude loro la capacità di fornire tale assistenza su una base continua, one-to-one, appunto. La gestione della tecnologia, come i monitors elettronici fetali, le pompe intravenose ed epidurali contribuiscono a tenere distanti le/i nurses dalle loro pazienti. Esse/i sono fisicamente allontanati dal touch intimo che i fetoscopi e il supporto al travaglio una volta includeva. (Tumblin e Simkin, 2001).
Schematizzando:
I ruoli di nurse e doula sono contrastanti e complementari.
Nurses hanno incarichi clinici: monitoraggio dei toni cardiaci fetali e modalità di contrazioni, medicazioni, accessi venosi, esami vaginali, rilevamenti di potenziali complicazioni.
 Le doulas hanno funzione relazionale. Nessuna funzione clinica.
Nurses hanno consulti con medico e ostetrica.
 Doulas non hanno nessuna responsabilità clinica o decisionale.
 Nurses hanno presenza intermittente, lasciano per meal breaks (pausa pasti) , e al cambio del turno. Possono seguire più pazienti.
Doulas stanno con la paziente per tutto il travaglio e il parto.
Nurses tengono informata la paziente dell’avanzamento del travaglio, spiegano che cosa è normale e che cosa aspettarsi, fa da comunicatrice dei desideri della paziente al medico e all’ostetrica.
Doulas tengono informata la paziente in termini di legge sull’avanzare del travaglio, che cos’è normale, che cosa ci si potrebbe aspettare.Aiutano la paziente a identificare le sue domande e a comunicare con lo staff sanitario. Non offrono direttive circa l’approccio della donna al travaglio.
Nurses forniscono misure intermittenti di comfort e rassicurazione.
 Doulas forniscono one-to-one, misure continue di comfort e rassicurazione, includendo massaggio e tocco, posizionamento per comfort e per facilitare la rotazione fetale e la discesa.
Nurses hanno la responsabilità della documentazione.
Doulas nessuna responsabilità riguardo alla documentazione, come il grafico della paziente. Possono annotarsi proprie testimonianze scritte o scrivere “storie del parto”per le clienti.
Nurses hanno la responsabilità legale delle proprie azioni.
Doulas seguono un proprio codice etico; può essere certificato.
Nurses usualmente non hanno nessun contatto con la paziente una volta che è stata trasferita all’unità post-partum.
Doulas sono presenti nel follow-up postpartum, sia in ospedale che a casa o per telefono.
 
Ovviamente controversie e sfide emergono, via via che le nuove relazioni di lavoro si formano. Ma dati i documentati benefici dell’assistenza della doula, c’è la necessità di definire meglio i problemi e sviluppare soluzioni per includere le doulas come una risorsa valida e accessibile. Esse possono costituire tutela e aiuto alla donna nel far emergere le sue esigenze e i suoi bisogni oltre ad essere alleate nella facilitazione medica e, spesso, possono aiutare la donna all’inizio dell’allattamento al seno. E’ stato notato che un/a nurse esperto/a ha assistito a molti più parti della maggior parte delle doulas, ma che una doula esperta ha osservato più ore continue di travaglio di molte nurses o providers. Se la doula ha conosciuto la paziente nel periodo prenatale, o è stata con la paziente durante il turno precedente, può disporre di informazioni da condividere con il/la nurse, circa le preferenze e le coping stategies per quella particolare donna.
In conclusione, l’assistenza della doula è un intervento che integra l’assistenza clinica, infermieristica e ostetrica odierna. L’assistenza della doula si è dimostrata essere una pratica basata sull’evidenza che migliora i risultati del parto. La comprensione, l’accet- tazione e l’apprezzamento dei reciproci ruoli aumenta man mano che lo staff sanitario e le doulas riescono a conoscersi reciprocamente e a sviluppare rapporti di lavoro.
E’necessa-rio che studi e ricerche al riguardo vengano continuamente ed ulteriormente effettuati.
Nel frattempo, l’assistenza della doula dovrebbe poter essere un’opzione per tutte le parto- rienti. La gravidanza, il parto e la genitorialità sono tutti aspetti del continuum della vita e le modalità di supportarle costituiscono un marchio di ogni avanzamento della cultura.
Qui di seguito si riporta un elenco delle maggiori Associazioni del Nord America che addestrano e certificano le doule.
ALACE (Association of Labor Assistant&Childbirth Educators) www.alace.org
CAPPA (Childbirth and Postpartum Professional Association) www.cappa.net
DONA International   www.dona.org
ICEA (International Childbirth Education Association)  www.icea.org
Lamaze International  www.lamaze.org
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA
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 12) Ray   BRADBURY - FAHRENEIT 451- Oscar Mondadori  Ed. Nov. 2010 
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14) Ervin LASZLO - Risacralizzare il Cosmo - Ed. URRA- APOGEO srl. 2008           
15)MICHEL ODENT - La Scientificazione dell’amore - Ed. URRA- APOGEO 2008
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23)    Peter W. NATHANIELSZ - Un tempo per nascere- Le nuove conoscenze sulla vita prenatale
           Edizioni Bollati Boringhieri –Ristampa marzo 1996
24)  TORINO MEDICA Anno XX  - TORINO, CULLA DELL’ANESTESIA  ITALIANA
        num.1  gennaio 2010 di pierpaolo Berra
 25) TORINO MEDICA Anno XXII – num.5 maggio 2011
      Come eravamo - Come divenni Anestesista e... guardiano notturno armato
       Di Luigi BIANCHETTI – Primario Emerito di Anestesiologia Ospedale Mauriziano di Torino
26) UMBERTO GALIMBERTI -DIZIONARIO DI PSICOLOGIA – Edizioni UTET ristampa 2003
27) Compendio Farmaceutico Ospedaliero (CFO)
       Bancadati dei farmaci, ultimo aggiornamento del softwere di FARMADATI ITALIA
28) GOODMAN & GILMAN - Le Basi farmacologiche della Terapia - ed. McGraw-Hill , 1997  29) VITTORIO ARRIGONI – GAZA - Restiamo umani – manifestolibri, 2011
30) IZZELDIN ABUELAISH - Non odierò – PiemmeVoci 2011
 
 
 


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