Stress da Parto

Elaborazione emotiva e sintomatologia da stress post partum

Expression of emotions and post partum stress symptoms

Paola Di Blasio, Chiara Ionio

(In corso di pubblicazione su " Psicologia della Salute", 2001)

Riassunto

Alla luce della letteratura sugli svariati sintomi psicologici, più o meno lievi e di durata variabile che insorgono dopo il parto, la presente ricerca si focalizza sui disturbi post traumatici da stress, ipotizzando che la elaborazione delle emozioni negative connesse al parto possa ridurre la incidenza dei sintomi. E´ stato esaminato un gruppo di 64 donne con gravidanza fisiologica e a termine, a metà del quale é stato chiesto di elaborare, attraverso un compito di scrittura, le emozioni provate durante il parto. I risultati mostrano una differenza significativa di sintomi da stress nei due gruppi e segnalano l´effetto positivo della elaborazione emotiva.

Summary

This research focuses on post traumatic stress disorders which arise after childbirth and it is based on the literature concerning various psychological symptoms, slight or seriuos. The hypothesis of the study is that psychological expression of negative emotions can reduce the occurrence of symptoms. A group of 64 women with normal pregnancies was examinated, of whom half were asked to express in a written form their emotion experienced during childbirth. The result show a significant difference in post traumatic stress symptoms between the two groups and mark the positive effect of expression of emotion.

1. Introduzione

Questa ricerca prende le mosse da due campi di indagine: quello sui disturbi psicologici che, con livelli diversi di gravità, insorgono dopo il parto e quello sull´effetto positivo che esercita il racconto degli eventi traumatici.

La letteratura sui disturbi che insorgono dopo il parto ha ampiamente descritto sia i sintomi transitori del cosiddetto baby blues (maternity blues) sia quelli più duraturi tipici della depressione post partum. I sintomi da stress dopo il parto e in particolare quelli del disturbo post traumatico sono stati meno studiati.

La letteratura più recente ha però evidenziato come non solo condizioni particolarmente gravi quali quelle legate alle complicazioni dello stato di salute del bambino o alle difficoltà e alla lunghezza del parto, ma anche le aspettative sul parto, le strategie di coping nell´affrontarlo, la paura per il dolore fisico, la perdita di controllo sulla situazione, la minaccia alla integrità corporea e la mancanza di informazioni in merito a ciò che avviene, possono trasformare un evento naturale in quadro sintomatologico di un certo rilievo (Ballard et al., 1995; De Mier et al., 1996; Fones, 1996; Wijma et al., 1997).

Inoltre Wijma et al., (1997) hanno acutamente notato una somiglianza tra disturbi da stress e depressione che condividono almeno tre gruppi di sintomi: sentimenti di timore per il futuro, disturbi del sonno e difficoltà di concentrazione.

Un ambito di studi diverso, quello sul rapporto tra condizioni di salute e stress ci offre sollecitazioni interessanti, rilevando come la narrazione di eventi traumatici, vale dire il racconto di esperienze dolorose possa favorire la elaborazione e il superamento delle conseguenze del trauma (Pennebaker, 1999).

La presente ricerca mette in connessione questi due ambiti di studi e si propone di verificare se la elaborazione della esperienza del parto, effettuata attraverso un resoconto scritto, eserciti una influenza positiva, a breve e a lungo termine, sulla insorgenza e sulla evoluzione dei sintomi da stress.

2. Disturbi dell´umore e depressione post partum

I disturbi che insorgono dopo il parto hanno, da sempre, ricevuto molta attenzione nella letteratura psicologica e sono stati essenzialmente sistematizzati o nella forma di disagio lieve, frequente e talmente diffuso da poter essere concepito come una reazione tipica e abituale o nella forma più grave, meno frequenti, intensa e duratura nel tempo. Nel primo caso, vale a dire nelle forme più lievi, si parla di un disturbo dell´umore, comunemente denominato “baby blues” (o “maternity blues” o “disforia post partum”). Emerge solitamente nella prima settimana dopo il parto, ha una durata variabile tra le poche ore ed alcuni giorni e la sua incidenza oscilla tra il 39% e l’85% (O’Hara et al. 1990). I sintomi fisici si esprimono in disturbi del sonno, mancanza di energie, inappetenza, stanchezza eccessiva anche dopo aver riposato; i segni psicologici indicano uno stato mentale caratterizzato da ansietà, paura e preoccupazione, confusione, eccessiva attenzione ai cambiamenti fisici, nervosismo e tristezza. Questi sintomi inducono facilmente pianto, iperattività, irritabilità, ipersensibilità e scarsa interazione con il bambino.

Le ragioni addotte per spiegare tale disturbo sono molteplici. Secondo alcuni si tratta di una normale reazione emotiva ad un evento stressante, quale é il parto (Kitzinger, 1981; Prezza et al, 1984). Secondo altri entrerebbero in gioco fattori diversi quali: le modificazioni endocrine successive al parto (Stein, 1982), una instabilità emotiva pregressa (Tod, 1964), la difficoltà ad elaborare la separazione dal bambino come oggetto interno (Benedeck, 1969), la percezione del ruolo passivo durante il parto e nel puerperio dovuti all´ ospedalizzazione (Camaioni, 1980; Lanceri, 1983).

In ogni modo l´esperienza del "baby blues", per il suo carattere transitorio e per la scarsa entità della sintomatologia, non implica conseguenze a lungo termine (O’Hara, 1987).

Oltre a questo quadro, la letteratura sottolinea la rilevanza di una forma più grave: la depressione post partum, che sembra avere una incidenza oscillante tra il 10% e il 28%, un esordio a distanza di alcuni giorni, settimane o addirittura mesi dal parto e una durata che può raggiungere l´anno (Rossi et al., 1992). I disturbi fisici associati a questo quadro sintomatologico sono più gravi e implicano frequenti mal di testa, intorpidimento, palpitazioni e iperventilazione, mentre quelli psicologici comportano la sensazione di vuoto, la percezione di essere inadeguate, di non poter far fronte alle situazioni, una preoccupazione eccessiva per la salute del bambino, pessimismo, difficoltà di concentrazione, perdita di interessi personali, pensieri bizzarri o di suicidio. In alcuni casi possono anche manifestarsi sintomi gravi quali attacchi di panico, ostilità verso gli altri, fobie, allucinazioni, incubi, paure eccessive, senso di estraneità, paure irrazionali per il bambino.

Anche se non mancano ipotesi sulla origine biologica della depressione post partum (Harris 1993), più frequentemente vengono individuate cause squisitamente psicologiche (Appleby et al, 1994). Sono stati individuati fattori diversi di tipo individuale, relazionale o sociale quali: elevati livelli di ansia durante la gravidanza (Tod, 1964; Meares et al, 1976; Hayworth et al , 1980; Watson et al, 1984), atteggiamento ambivalente nei confronti della maternità (Shereshefsky, Yarrow, 1973; Grossman et al ., 1980), gravidanze non programmate (Nilsson et al , 1967), oppure la mancanza di una persona con cui parlare (Romans et al. 1993), la presenza di condizioni psicosociali critiche (Romans et al., 1993; Campbell e Cohn, 1991), le difficoltà nel rapporto di coppia e la conseguente mancanza di supporto emotivo (Kumar, Robson, 1984; Watson et al., 1984; Gotlib et al., 1991).

Anche il tipo di parto assume una certa rilevanza. Edwards et al (1994) hanno messo in evidenza una incidenza maggiore di sintomi depressivi in donne che avevano subito un parto cesareo e, tra queste, in quelle sottoposte ad un´anestesia generale. Sembra anche che nelle donne cesarizzate, il disturbo depressivo insorga precocemente, subito dopo il parto, piuttosto che nei mesi successivi.

Un esito ancor più negativo é la psicosi puerperale, con una incidenza di 1 su 1000 (0.1%), che assume frequentemente caratteristiche cicliche depressive e maniacali e che può manifestarsi, occasionalmente, in forme schizofreniche. L’insorgenza di questo disturbo è grave e rapido, solitamente entro i primi 3 mesi dal parto: nell’80% dei casi si presenta tra il terzo e il quattordicesimo giorno, dopo un periodo asintomatico. I segni fisici della psicosi puerperale comportano il rifiuto del cibo, depressione a cui fanno seguito comportamenti maniacali caratterizzati da un’energia eccessiva e frenetica e dall’incapacità di interrompere un’attività. Lo stato mentale è contrassegnato da estrema confusione, perdita di memoria, incoerenza, allucinazioni e bizzarrie. Questo insieme di sintomi induce reazioni comportamentali di grande circospezione, irrazionalità e di preoccupazioni per dettagli insignificanti (Kruckman et al , 1998).

3. Il parto come esperienza stressante

Oltre a questi quadri sintomatologici più conosciuti e indagati in letteratura, il momento del parto, in quanto tale, può essere considerato come un evento dalla forte carica stressante che può generare una serie di sintomi che, in certe circostanze, evolvono in un vero e proprio disturbo post traumatico da stress. Il disturbo post traumatico da stress secondo il DSM-IV (1995), implica la presenza di sintomi che portano a rivivere l’evento traumatico (criterio B), sintomi di evitamento e di attenuazione della reattività generale (criterio C), sintomi di aumentato arousal (criterio D).

La dinamica psicologica innescata dall´ intreccio di questi sintomi fa sì che, da un lato, l´esperienza stressante e traumatica si rinnovi nella mente e nelle emozioni attraverso l´emergere improvviso di immagini pensieri, percezioni, sogni, sensazioni spiacevoli, episodi di flashback. Nel contempo, per far fronte alla carica di ansia connessa al riemergere di sensazioni e pensieri negativi, l´individuo tenta di evitare gli stimoli associati al trauma e quindi sfugge luoghi, persone e situazioni che potrebbero rinnovare il ricordo, pone barriere all´emergere delle emozioni e finisce per manifestare un atteggiamento generalizzato di diminuzione della reattività generale che si esprime in distacco ed estraneità verso gli altri, difficoltà a partecipare alle attività, comportamenti evitanti, depressione, assenza di interesse nelle attività usuali. L´azione congiunta o sequenziale di evitamento e riemergere dei pensieri negativi, determina fenomeni di aumentato arousal e ipereccitabilità che si esprimono in disturbi del sonno, irritabilità, scoppi di collera, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza e risposte di allerta esagerate.

Gli studi che, finora, hanno analizzato le conseguenze stressanti del parto, in chiave di disturbi post traumatici, hanno focalizzato l´attenzione su alcune principali variabili che, in sé, possono configurarsi come eventi traumatici. In particolare la difficoltà e la lunghezza del parto e le complicazioni connesse allo stato di salute del bambino (Affleck et al 1991; De Mier et al, 1996) danno luogo a sintomi di attivazione emozionale che possono poi sfociare nel PTSD (Ballard et al., 1995; De Mier et al., 1996; Fones, 1996). Madri di bambini ad alto rischio che, subito dopo il parto, vedono il neonato ricoverato nelle unità neonatali di cure intensive, manifestano molti sintomi del disturbo post traumatico da stress, anche a distanza di mesi dalla dimissione del figlio (Bydlowsky, Raul-Duval, 1978; De Mier et al., 1996.

E´ interessante notare come, in alcuni studi sulle cause della depressione post partum venga proprio individuata la presenza di fattori stressanti. Edwards (1994), ad esempio, nella ricerca citata precedentemente, sottolinea come i disturbi depressivi siano connessi alla presenza di un parto difficile e doloroso che esita in un parto cesareo e Areias et al. (1996) avanzano considerazioni che mirano a sottolineare la significatività di esperienze contingenti negative nell´elicitare risposte depressive.

Oltre alla presenza di eventi che, oggettivamente, si configurano come traumaticamente aggravanti il parto, si potrebbe però dire che la esperienza del parto, in quanto emozionalmente attraversata da una forte carica di stress, dal timore del dolore fisico e da preoccupazione per il nascituro, può essere considerata in quanto tale (e non solo se associata a complicazioni o a preoccupazione circa la salute del bambino) una condizione potenzialmente traumatica.

Alcune ricerche si sono mosse in tale direzione, sottolineando come in situazioni del tutto naturali, non vada sottovalutato il peso delle aspettative che vengono appuntate su tale esperienza, il modo in cui viene affrontata, la reazione individuale al dolore fisico, la percezione soggettiva di perdita di controllo sulla situazione, la intrinseca minaccia della propria integrità corporea e la mancanza di informazioni in merito a ciò che accadrà o che sta accadendo. (Manage, 1993; Wijma et al, 1997).

Questo insieme di fattori in quanto implica una valutazione cognitiva negativa dell’evento parto, potrebbe essere responsabile della comparsa dei sintomi da stress dopo il parto. In particolare alcuni autori sottolineano il significato che assume la emozione della paura e suggeriscono di prestare particolare attenzione alle donne che dimostrano forti timori per il parto, anche in assenza di complicazioni mediche o fisiche, poiché la presenza di attivazione emotiva associata alla percezione di non poter far fronte all´evento può costituire una seria precondizione di rischio nel produrre un insieme di sintomi da stress. (Wijma B. et al, 1997).

Nella prospettiva di ricerca fin qui delineata, diventa allora particolarmente prezioso lo schema interpretativo del disturbo post traumatico da stress per comprendere meglio sia i cosiddetti disturbi dell´umore e di ansia sia come essi possano evolvere in forma depressiva.

Se, infatti, riconsideriamo le reazioni tipiche del cosiddetto disturbo dell´umore, che colpisce un numero elevato di donne e che quindi rappresenta una evenienza abituale e fisiologica, notiamo che esso si compone di risposte tipiche del PTSD. Infatti, i sintomi del "baby blues" descritti precedentemente quali disturbi del sonno, mancanza di energia, stanchezza eccessiva, ansietà, confusione, paura tristezza, ipereccitabilità ecc coincidono con alcune tipologie di sintomi del PTSD, in particolare con quelli del criteri D di aumentato arousal. Sebbene non siano sufficienti da soli a configurare il PTSD essi tuttavia rappresentano "sintomi parziali" significativi.

Ma anche alcune reazioni depressive post partum, descritte dalla letteratura citata precedentemente, si configurano come risposte da stress, cariche di contenuti ansiosi e che hanno assunto il carattere di continuità e di cronicità. In particolare Wijma et al (1997) hanno osservato che i disturbi da stress e la depressione hanno in comune almeno tre gruppi di sintomi: sentimenti di timore per il futuro, disturbi del sonno e difficoltà di concentrazione.

Sappiamo che l´elemento di connessione tra sintomi da stress ed evoluzione in senso depressivo è rappresentato dal modo in cui viene elaborata l´ansia. Il disturbo post traumatico é tipicamente un disturbo ansioso che, come hanno sottolineato Beck et al (1985) qualche anno fa, implica una percezione del sé come vulnerabile, una percezione del mondo come inaffidabile e una percezione del futuro come imprevedibile. La depressione condivide con il disturbo ansioso pensieri ed emozioni negativi dello stesso tipo, generalizzandoli e ampliandoli fino a implicare una percezione del sé in termini fallimentari, una visione del mondo come catastrofica e una percezione del futuro priva di speranza. (Beck et al 1985).

Lo schema di riferimento basato sul disturbo da stress ha il vantaggio di consentire una lettura non statica e permette di interpretare il significato di comportamenti e reazioni emotive alla luce dei meccanismi psichici che entrano in gioco quando alcuni sintomi sono in azione.

Reynolds (1997) sostiene che una diagnosi precoce di PTSD, che si palesa precocemente nella difficoltà di interazione della madre con il suo bambino, in persistenti dolori addominali, nella reticenza della neo mamma a sottoporsi alle visite o negli improvvisi attacchi d’ira, potrebbe prevenire seri problemi di relazione con il bambino e anche il ricorso ad aborti volontari o richieste di interventi di parto cesareo, in caso di gravidanze successive.

3.1.L´elaborazione delle esperienze negative

Si tratta di sollecitazioni che possono stimolare una riflessione anche su un altro piano, quello relativo al modo in cui vengono cognitivamente elaborati i contenuti stressanti e ansiogeni. La presenza dei sintomi parziali o totali del PTSD implica, come dicevamo, la tendenza ad adottare meccanismi di evitamento dei pensieri e delle immagini che provocano paura , preoccupazione e dolore nel mentre questi stessi contenuti continuano a riemergere in modo improvviso e dirompente. Come è stato sostenuto in relazione a traumi provocati da violenza ( Di Blasio, 2001; Di Blasio et al in press), i meccanismi di evitamento e di riexperiencing degli eventi e delle emozioni negative, agiscono sulle capacità metacognitive, sulla possibilità di riflettere sui propri e sugli altrui stati mentali e di costruire efficaci strategie di elaborazione dell’informazione.

In altre parole, il disturbo post traumatico da stress spinge ad allontanare dalla mente e a distanziarsi dai pensieri relativi al trauma, compromettendo la possibilità sia di integrare il ricordo sia di riconnetterlo alle rievocazioni autobiografiche precedenti e successive.

Ad esempio, é stato sottolineato, in termini generali, come i sintomi post traumatici da stress dopo il parto possano dar luogo a gravi problemi di relazione tra la mamma e il suo bambino. La presenza in queste madri di sintomi di evitamento propri del PTSD che spingono ad allontanare il ricordo di una esperienza dolorosa quale il parto e, di conseguenza, anche stimoli associati all´esperienza dolorosa, spiega quelle reazioni di distanziamento e di disinteresse verso il nuovo nato e verso il partner investiti entrambi, in modo del tutto involontario e indiretto, di emozioni negative (Ballard et al., 1995).

Anche alcune reazioni a lungo termine, descritte in letteratura, quali evitare o rimandare una successiva gravidanza, o sollecitare la richiesta di sterilizzazione o di interruzione di una gravidanza in atto, sono state osservate in percentuale maggiore in donne che, dopo un precedente parto, avevano manifestato il PTSD (Fones, 1996). In questi casi la riattivazione delle paure e delle ansie associate al parto precedente riemergono in occasione di una successiva gravidanza che rinnova la forte carica angosciosa pregressa mai elaborata e metabolizzata.

Le conseguenze a lungo termine del trauma notate nella letteratura sul parto (Ballard et al., 1995; De Mier et al., 1996; Fones, 1996), tra cui anche il grave rifiuto di una successiva gravidanza, sono interpretabili come l´effetto di una sospensione della elaborazione delle informazioni negative a suo tempo sperimentate che non scompaiono ma che riemergono in occasione di eventi che fanno sperimentare o che prefigurano la possibilità di sperimentare ancora evenienze dolorose dello stesso tipo. Il punto nodale sta, allora, nella possibilità di elaborare cognitivamente e di inserire in modo coerente nella propria esperienza autobiografica gli avvenimenti che, per il loro contenuto doloroso o stressante, tendono a restare frammentate. In particolare l´esperienza del parto presenta, in quanto tale, alcune caratteristiche che potrebbero innescare meccanismi elaborativi non completi. Le emozioni positive suscitate dalla nascita di un figlio sono così fortemente sentite e altrettanto fortemente valorizzate a livello personale, familiare e sociale da indurre una rapida elusione delle emozioni negative provocate dal parto. Esse vengono così confinate in uno spazio di esperienza che non si traduce in parole né in elaborazione mentale.

Sappiamo, in generale, che l´espressione delle sensazioni negative riveste un ruolo molto importante. Se tale elaborazione, per vari motivi, si rivela impossibile entrano in campo meccanismi di inibizione dei pensieri, delle sensazioni e degli impulsi associati agli eventi personali stressanti che richiedono un forte impegno psicologico e che, con l’andare del tempo, inducono un accumulo di stress (Pennebaker, 1985). I pensieri e le sensazioni inibiti provocano anche ruminazioni intrusive con ulteriore stress e ulteriore rinforzo dell’inibizione.(Wegner et al ,1987). Alcuni lavori scientifici sulle esperienze traumatiche pregresse non elaborate, offrono spunti particolarmente interessanti che valorizzano il significato del racconto e ne mettono in luce gli effetti positivi sulla salute. (Pennebaker, 1985, Pennebaker, Beall 1986, Pennebaker et al, 1988, Pennebaker, 1999). Il racconto, nei suoi aspetti di elaborazione delle esperienze negative attraverso il metodo della scrittura di cui parla Pennebaker, determina un miglioramento nello stato di salute poiché attiva una spinta specifica ad esplorare mentalmente le emozioni e a prendere contatto con esse.

La ricerca qui presentata si basa sul presupposto che l´esperienza del parto, accanto ai numerosi aspetti positivi di cui é intessuta, si configuri come condizione traumatica che determina un insieme di risposte negative, ampiamente descritte nella letteratura. Molto spesso gli aspetti negativi quali l´intenso dolore fisico, le ansie per la salute del bambino, le minacce alla integrità corporea ecc. non vengono adeguatamente elaborate e metabolizzate. La nostra ipotesi é che i sintomi da stress siano, in parte, una conseguenza della mancata elaborazione delle componenti negative connesse a tale evento. L´obiettivo del lavoro è quindi quello di verificare se la riflessione sulla esperienza del parto indotta attraverso il racconto scritto, determini risposte sintomatiche da stress meno marcate rispetto a quelle di soggetti a cui non viene chiesto di svolgere questo compito.

4 Metodo

4.1 Strumenti

Gli strumenti utilizzati nella ricerca si possono dividere in tre gruppi:

1 - Strumenti per verificare la “normalità” del campione.

E’ stato utilizzato l’MMPI-2 nell’adattamento italiano di Pancheri e Sirigatti (1995), forma a libretto (primi 370 items), per verificare l’assenza di disturbi di personalità, e del PARI (forma IV), nella versione italiana di Nencini e Mattogno (Cappelli et al 1986), per rilevare l’assenza di disturbi nella relazione educativa col bambino.

2 – Strumenti sulla percezione della gravidanza e del parto. E’ stato utilizzato il W-DEQ (Wijma e al., 1998) nelle versioni A e B per rilevare i sentimenti e i pensieri delle future mamme in relazione al parto (versione A) e per verificare se l’esperienza del parto coincidesse o meno con le aspettative (versione B). Il questionario si compone di 21 items ognuno dei quali richiede una risposta su una scala da 1 a 3 (1= poco o per niente presente; 2=mediamente presente; 3= molto presente). Il punteggio totale che va da 21 (minima paura del parto) a 63 (forte paura del parto) é stato calcolato attraverso la somma ottenuta a tutti gli items. E´ stata poi attribuito il puntegio 1 ( scarso livello di paura ) ai risultati compresi entro il primo quartile, quello di 3 (alto livello di paura) ai punteggi compresi nel quarto quartile, e quello di 2 (livello medio di paura) ai punteggi dei quartili mediani.

3 – Strumenti per rilevare i sintomi da stress. E’ stato utilizzato il questionario denominato P.P.Q. (Perinatal PTSD Questionnaire) elaborato da De Mier et al, 1996 e validato da Quinelli, Hynan (1999) Il questionario é basato sui criteri diagnostici del DSM IV e appare idoneo a rilevare la presenza dei sintomi da stress traumatico. Si compone di 14 items a scelta dicotomica di cui 3 volti ad indagare i ricordi ricorrenti e intrusivi dell´evento (citerio B), 6 i sintomi di evitamento (criterio C) e 5 quelli di aumentato arousal (criterio D). Il questionario é stato somministrato, la prima volta, due giorni dopo il parto e, di nuovo, a distanza di due mesi per rilevare la persistenza o meno del disturbo post traumatico da stress.

In accordo con le indicazioni di Hynan et al, (1996) e di Quinelli, Hynan (1999) non é stata effettuata una valutazione delle risposte in senso clinico-diagnostico secondo i criteri del DSM-IV per rilevare, la presenza o assenza del disturbo post traumatico da stress, ma è stato effettuato il conteggio del numero dei sintomi presentati da ogni intervistata e che variano da 0 a 14. Il questionario si é infatti rivelato "uno strumento valido come misura dello stress emozionale.......... ma non indicato per una diagnosi differenziale di PTSD" (cfr. De Mier et al, 1996, pag. 279).

4.2 Soggetti

Il campione della ricerca é composto da donne con una relazione affettiva stabile, selezionate in modo da escludere sia patologie connesse alla gravidanza e al parto sia disturbi di personalità o dell´adattamento con sintomi o patologie personali preesistenti.

Il gruppo, inizialmente costituito da 65 gestanti, si é ridotto a 64 in seguito alla valutazione del profili emersi alla scala MMPI-2 che , in un caso, ha evidenziato valori alti in alcune subscale, indicando la presenza di disturbi pregressi. Il campione utilizzato nella ricerca è così costituito da 64 gestanti, i cui protocolli all´ MMPI-2 e al PARI segnalano un profilo di personalità nella norma e un atteggiamento ipotizzato verso il nascituro anch´esso nella norma.

La maggioranza delle donne è alla prima gravidanza (59,4%), e tutte hanno avuto una gravidanza fisiologica, con un numero medio di settimane di gestazione di 40, 1 (deviazione standard 0,8).

L´età é compresa tra i 21 e i 40 anni ( età media= 32.7), il livello di istruzione é elevato (32,8% diplomate, 54,7% laureate e 3,1% con specializzazione post lauream). La maggioranza (82,8%) ha partecipato ad un corso di preparazione al parto ed ha avuto un parto naturale (87,5%), mentre il 12,5% ha subito un parto cesareo.

4.3 Procedura

La ricerca si è articolata in tre incontri successivi. Il primo effettuato, in media, una settimana prima del parto , é avvenuto presso il Day Hospital Ostetrico o presso gli ambulatori di Ostetricia della Clinica Mangiagalli di Milano.[1] Dopo aver verificato l´adesione alla ricerca e il consenso per il trattamento dei dati personali a scopo scientifico (Legge n° 675 del 31.12.96) sono stati indagati il profilo di personalità (MMPI-2), le modalità relazionali-educative (PARI) e le aspettative sull parto (W-DEQ A). Nel secondo incontro, avvenuto due giorni dopo il parto nei puerperi della Clinica, dopo aver preventivamente compilato la scheda sull’andamento del parto per verificare eventuali complicazioni per la neo mamma o per il bambino, a metà del campione, è stato chiesto di scrivere un breve racconto del proprio parto, secondo le indicazioni di Pennebaker (1999).[2]. In seguito sono stati somministrati il questionario sulla l’esperienza del parto (W-DEQ B) e quello sui sintomi da stress (PPQ A). Nell’ultimo incontro, avvenuto telefonicamente a distanza di due mesi, sono stati rilevati i sintomi da stress attraverso lo stesso questionario (PPQ-B).

5 Risultati

5.1 Aspettative nei confronti del parto

Le risposte al questionario "W-DEQ versione A" hanno permesso di valutare le aspettative specifiche che le gestanti, nell’ultimo periodo di gravidanza, avevano in relazione al parto. La versione B dello stesso questionario ha permesso di analizzare la valutazione che dell´esperienza del parto hanno fornite le stesse donne una volta divenute madri.

Il punteggio globale al questionario pre-partum che segnala una aspettativa di maggiore o minore paura del parto, mette in evidenza che la maggioranza delle donne (55%) esprime un livello medio di preoccupazione, un gruppo costituito dal 28% ha una bassa paura del parto, mentre un 17% una grande preoccupazione e paura.

Cosa avviene dopo il parto? Il W-DEQ versione B, evidenza che ancora la maggioranza delle donne (55%) dichiara, nel riconsiderare l´esperienza del parto, un livello medio di preoccupazione, mentre un gruppo costituito dal 25% ha una bassa paura del parto e un 20% dice di aver provato una grande preoccupazione e paura.

La differenza tra aspettative prima del parto e la valutazione dell´esperienza dopo il parto appare significativa (X2= 15.2; g.l.= 4; p<.004 ) e sottolinea una variazione che mostra come l´esperienza reale sia stata generatrice di disagio, più dolorosa e più negativa rispetto alle aspettative.

Se analizziamo in dettaglio i singoli items possiamo osservare come la sensazione di solitudine e di abbandono, lo spavento e la tensione si sono rivelati più acuti e sgradevoli delle aspettative. La percezione della propria forza, la fiducia e la sicurezza in se stessi, il senso di fierezza, l´autonomia personale e la capacità di rilassarsi fortemente sopravvalutate, sono state nettamente ridimensionate, nel confronto con l´esperienza reale.

In altre aree quali ad esempio, la sensazione di debolezza, la capacità di mantenere la calma e di lasciarsi guidare dal proprio corpo, il timore di perdere il controllo, di comportarsi male , la sensazione di liberazione connessa al momento del parto, non emergono differenze.

Certamente le aspettative precedenti il parto forniscono un quadro più positivo, caratterizzato da una percezione della propria forza, da fiducia in se stessi, autonomia, sicurezza, rilassamento e felicità superiori a ciò che si é poi sperimentato.

Non vi é dubbio che la esperienza del parto abbia assunto, nel nostro gruppo, le caratteristiche di un evento che, per quanto naturale e globalmente vissuto in modo positivo, si é configurato come una esperienza più stressante del previsto che ha messo alla prova l´immagine di sé, sollecitato emozioni e un groviglio di reazioni negative e dolorose più forti e rilevanti di quelle attese.

Poiché una certa parte di letteratura (Wijma et al , 1997) sostiene che le aspettative di paura che si appuntano sul parto sono connesse all´insorgenza dei sintomi da stress, nel senso che le persone che manifestano livelli di paura elevati prima del parto possano essere più vulnerabili ai sintomi da stress, abbiamo verificato questo aspetto, analizzando la connessione tra sintomi e aspettative prima del parto. Nel nostro gruppo tuttavia non sono emerse evidenze in tal senso. Le donne che prima del parto avevano alti livelli di paura non presentano , al test dell´Anova, un numero medio di sintomi da stress più elevato né due giorni dopo il parto (F= .393; p<.67) né a distanza di due mesi. (F= .017 p<.98).

Emerge, però, un dato interessante, vale a dire una relazione tra sintomi da stress e valutazione che del parto viene data dopo aver effettivamente avuto tale esperienza. Le donne che hanno vissuto e giudicato il parto come un evento più negativo, rispetto alle aspettative, presentano un numero medio di sintomi da stress più elevato immediatamente dopo il parto (F=3.68;p<.03), ma non a distanza di due mesi (F=1.295;p< .28). Questo risultato indica che la esperienza realmente vissuta, nel suo significato di trauma reale e non la preoccupazione e la anticipazione della paura, rappresenta la condizione significativa che genera malessere e difficoltà.

5.2 Sintomi da stress e racconto

In termini generali abbiamo rilevato, sul campione globale delle 64 donne esaminate, la presenza di una numero piuttosto elevato di sintomi da stress dopo il parto (M= 5.81; DS= 2.1) e a distanza di due mesi (M=4.89; DS 2.2) che sono tanto più significativi se consideriamo che il nostro campione appartiene ad una popolazione normale nella quale sono assenti disturbi di personalità che avrebbero potuto far pensare ad una maggiore vulnerabilità ai sintomi ansiosi.

Possiamo anche escludere che la sintomatologia da stress subisca l´influenza sia del tipo di parto (cesareo o naturale) (t-Test= .364, p<.717) sia della preparazione precedente al parto, rilevata attraverso la frequenza o meno di corsi specifici (t-Test= 1.27, p<.207). Proprio il parto, in quanto tale, rappresenta allora la variabile cruciale che può sollecitare reazioni negative; tanto più che nel nostro gruppo non sono presenti né problemi derivanti da un parto particolarmente traumatico né preoccupazioni legate a conseguenze impreviste, quali danni o disagi per la salute del bambino. In sintesi le nostre intervistate presentano un ampio numero di risposte da stress che, in un 20%, raggiungono la punta massima di 12 sintomi.

Come abbiamo anticipato, l´obiettivo principale della ricerca era quello di verificare se il racconto dell´esperienza del parto, potesse rappresentare una condizione idonea a consentire una elaborazione cognitiva del dolore e della paura connesse al parto e quindi ridurre gli elementi stressanti.

Abbiamo così suddiviso il campione globale in due sottogruppi di 32 donne cadauna, scelte in modo casuale. Ad una metà abbiamo chiesto di raccontare l´esperienza del parto scrivendo su un foglio le emozioni e i pensieri più personali, all´altra metà non é stato assegnato alcun compito.

Hanno eseguito il compito di scrittura 26 soggetti su 32, mentre 6 donne si sono esplicitamente rifiutate di svolgere il compito.

Il gruppo totale è quindi composto da 58 soggetti di cui 32 costituito da madri che non hanno svolto il compito di scrivere e 26 che lo hanno eseguito.

I dati, elaborati col t-Test di Student, hanno messo in evidenza una differenza significativa tra le medie del numero globale di sintomi subito dopo il parto in relazione al racconto (t-Test = 1.921; p<.05).

Tab 1. Racconto del parto e sintomatologia da stress dopo due giorni



Racconto (26 sogg.)
Non racconto(32 sogg.)


M DS
M DS
Ricordi spiacevoli
1.07 (.68)
1.03 (.69)
Evitamento
1.21 (.99)
1.93 (1.2)
Ipervigilanza
1.23 (.99)
1.93 (1.2)

In particolare le donne che hanno elaborato un racconto scritto dell´esperienza del parto presentano globalmente un numero medio inferiore di sintomi (M= 3.5, DS= 2.2) rispetto alle donne che non sono state invitate a raccontare (M=4.9; DS= 2.9).

Emerge una differenza significativa nei sintomi di evitamento (t-Test= 2.29; p<.02) e in quelli di ipervigilanza (t-Test= 2.29; p<.02) ma non nei sintomi relativi al riemergere di eventi spiacevoli (t-Test=.062; p< .80). Si può così dire che mentre la tendenza all´improvviso prevalere di sensazioni e di pensieri legati al parto non subisce l´effetto positivo del racconto, gli altri sintomi sia quelli di evitamento che inducono la mente a non pensare, a ricacciare indietro i pensieri sgradevoli, a chiudersi in se stessi e a nutrire la sensazione di essere poco comprese sia i sintomi di iperattivazione ansiosa che inducono ad essere più irritabili, vigili, preoccupati che possa accadere qualcosa di negativo, si riducono attraverso la elaborazione sollecitata dal racconto scritto.

Questo effetto positivo del racconto si mantiene costante nel tempo. Infatti a distanza di due mesi, se consideriamo il numero medio dei sintomi globali da stress notiamo una differenza (t-Test =2.859; p< .006) tra coloro che hanno prodotto il racconto (M= 4; DS=1.7) e coloro che non hanno raccontato (M=5.46;DS=2.0). Si riduce la numerosità totale dei sintomi, ma si modifica anche la loro distribuzione nelle tre categorie(tab. 2).

Tab. 2- Racconto e sintomatologia da stress dopo due mesi



Racconto (26 sogg.)
Non racconto(32 sogg.)


M DS
M DS
Ricordi spiacevoli
.42 (.64)
.844 (.72)
Evitamento
1 (.89)
1.65 (1.3)
Ipervigilanza
2.76 (1.0)
2.96 (.99)

Infatti, dopo due mesi sia i sintomi di riexperiencing (t-Test =2.37; p< .02) sia quelli di evitamento (t-Test=2.1; p< 03), sono più bassi nelle donne che attraverso il racconto hanno potuto dare voce alle emozioni e alle preoccupazioni senza doverle negare e respingere. Non vi sono, però differenze, tra i due gruppi, nei sintomi di ipervigilanza e di aumentato arousal (t-Test=.74; p<.45). Le reazioni di irritabilità, la sensazione di allerta e di acuita sensibilità, la difficoltà a concentrarsi, ad addormentarsi o a mantenere il sonno non subiscono variazioni, due mesi dopo, in connessione all´aver raccontato o meno (tab 2).

6 Discussione dei risultati

Sebbene il parto rappresenti una esperienza umana naturale e positiva, si configura anche come una condizione fortemente stressante che ormai da lungo tempo viene concordemente descritta in letteratura come generatrice di sintomi a breve a lungo termine più o meno gravi.

In questo lavoro abbiamo sottolineato il carattere stressante del parto notando come, frequentemente, l´idealizzazione di tale evento, nel contatto con la esperienza reale più dolorosa e più negativa del previsto, determini una valutazione che mette in luce gli aspetti di solitudine , abbandono, tensione e spavento ad esso connesse.

L´insieme di emozioni negative e le preoccupazioni per la propria condizione fisica e per la salute del bambino presenti anche in donne con una gravidanza fisiologica e a termine, tendenzialmente vengono escluse dalla consapevole elaborazione e rapidamente cancallate per il loro carattere incongruo rispetto al significato positivo che effettivamente tale esperienza veicola. Partendo dalla ipotesi che le esperienze dolorose e negative non sufficientemente elaborate possano generare quei sintomi da stress descritti in letteratura abbiamo analizzato l´effetto che la elaborazione dei contenuti ansiosi connessi alla esperienza del parto esercita sulla insorgenza e sulla durata dei sintomi. Abbiamo verificato che il gruppo di donne a cui abbiamo chiesto di mettere per iscritto le emozioni e le sensazioni positive o negative legate al parto presenta, a breve termine (due giorni dopo il parto), un numero inferiore di sintomi. Riteniamo che l´espressione delle emozioni, sebbene accompagnata da ricordi e memorie intrusive, abbia facilitato la elaborazione di quei contenuti di "evitamento" che abitualmente generano sintomi negativi di chiusura e di ansia e che inducono a prendere le distanze dagli stimoli (lo stesso bambino e il partner) che potrebbero rinnovare il ricordo della esperienza dolorosa. Abbiamo anche verificato che il racconto ha determinato, sempre nell´immediato, la riduzione di quei sintomi di iperattivazione ansiosa che portano ad essere più irritabili, vigili, preoccupati che possa accadere qualcosa di negativo.

A distanza di due mesi cambiano molte cose nella vita della neo mamma e della famiglia e certamente le risposte emotive non possono non risentire di una molteplicità di aspetti quali il temperamento più o meno tranquillo del bambino, le condizioni generali di vita della famiglia, il rapporto di coppia, il supporto della rete di sostegno ecc.

I nostri dati, comunque, ci segnalano -a distanza di due mesi- una differenza nella numerosità dei sintomi da stress tra persone che avevano espresso attraverso il racconto i contenuti ansiogeni e negativi connessi al parto e quelle che non lo avevano fatto. Non siamo in grado di determinare se la causa di tale differenze sia da attribuire a fattori familiari e ambientali intervenienti o all´effetto positivo della elaborazione. Si può solo parlare di una tendenza ad una certa persistenza nel tempo dell´effetto positivo del racconto.

Tuttavia, il fatto che dai nostri dati emerga una differenza significativa nei sintomi relativi ai ricordi spiacevoli e in quelli di evitamento, ma non nelle reazioni stressanti di aumentato arousal che implicano difficoltà di concentrazione e nel sonno, irritabilità, sensazioni di allerta e di maggiore sensibilità, induce il ragionevole dubbio che anche variabili contingenti e connesse all´accudimento del neonato abbiano un peso molto rilevante.

A conclusione vorremmo sottolineare l´opportunità che, nell´assistenza alle neo mamme, venga prestata particolare attenzione al monitoraggio e alla condivisione delle eventuali emozioni negative connesse all´esperienza del parto, come intervento atto a contrastare o a prevenire un disagio sottile che rischia di trasformarsi in risposte di stress anche in condizioni nelle quali non sussistono rischi di altra natura.

Riferimenti bibliografici

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition), APA, Washington, DC.

Affleck G., Tennen H., Rowe J. (1991) Infant in crisis: how parents cope with newborn intensive care and its aftermath, Springer-Verlag, New York.

Appleby L., Gregoire A., Platz C., Prince M., Kumar R. (1994), Screening women for high risk of postnatal depression, Journal of Psychosomatic Research, 38: 539-545.

Areias M.E.G., Kumar R., Barros H., Figureiedo E. (1996), Correlates of postnatal depression in mothers and fathers, British Journal of Psychiatry, 169: 36-41.

Ballard C.G., Stanley A.K., Brockington I.F. (1995), Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) after Childbirth, British Journal of Psychiatry, 166: 525-8.

Beck A.T., Emery G.A. , Greenberg R.L., (1985), Anxiety Disorders and Phobias: A Cogitive Perspective, Basic Books, New York.

Benedeckt T. (1969), The psychosomatic implications of the primary unit: mother-child, in Arieti S. (eds), Manuale di Psichiatria, Boringhieri, Torino.

Bydlowsky M., Raul-Duval A. (1978), Un avatar psychique méconnu de la puepéralité: la névrose traumatic post-obstétricale, Perspectives Psychiatriques, 4: 321-8.

Camaioni L. (1980), Imparare la maternità, Psicologia contemporanea, 37: 22-5.

Campbell S.B., Cohon J.F. (1991), Prevalence and correlates of postpartum depression in first time mothers, Journal of Abnormal Psychology, 100 (4):594-9.

Cappelli U., Ceccarelli G., Giannattasio E., Nencini R. (1986), Il parental attitude research instrument (PARI), Organizzazioni Speciali, Firenze.

DeMier R.L., Hynan M.T., Harris H.B., Manniello R.L. (1996), Perinatal stressors as predictors of symptoms of posttraumatic stress in mother and infants at high-risk. Journal of Perinatology, 16: 276-280.

Di Blasio P. (2001), Rievocare e raccontare eventi traumatici, Maltrattamento e abuso all´infanzia, 3 (1): 59-82.

Di Blasio P., Ardino V., Camisasca E., Bambini abusati e maltrattati: il racconto di eventi traumatici, in press.

Edwards D.R.L., Porter S.A.M., Stein G.S. (1994), A pilot study of postnatal depression following cesarean section using two retrospective self-rating instruments, Journal of Psychosomatic Research, 38: 111-7.

Fones C. (1996), Posttraumatic stress disorder occuring after painful childbirth, Journal of Nervous and Mental Disease, 184: 195-6.

Gotlib I.H., Whiffen V.E., Wallace P.M., Mount J.H. (1991), Prospective investigation of postpartum depression : factors involved in onset and recovery, Journal of Abnormal Psychology, 100 (2): 122-132.

Grossman F.K., Eichler L.S., Winickoff S.A. (1980),Pregnancy, birth and parenthood, Jossey-Bass, San Francisco.

Harris B. (1993), A hormonal component of postnatal depression, British Journal of Psychiatry, 163: 403-5.

Hayworth J., Little B.C., Bonham Carter S., Raptopoulos P., Priest R.G., Sandler M. (1980), A predictive study of postpartum depression: some predisposing characteristics, British Journal of Medical Psychology, 53: 161-7.

Hynan M.T. (1998), The perinatal posttraumatic stress disorder (PTSD) questionnaire (PPQ), in Wood R., Zalaquette C.P. (eds.) Evaluating Stress : A handbook of resources (vol. 2), Lanham, Md, The Scarecrow Press, Inc., London.

Kitzinger S. (1981), Come far nascere un bambino, Ambrosiana, Roma.

Kruckman L., Smith S. (1998), An introduction to postpartum illness, Postpartum Support International (documento internet: www.iup.edu/an/postpartum/momhelp.html.

Kumar R., Robson K.M. (1984), A prospective study of emotional disorders in childbearing women, British Journal of Psychiatry, 144: 35-47.

Lanceri P.R. (1983)., La depressione dopo il parto: dobbiamo accontentarci di considerarla “normale”?, Psicologia contemporanea, 58: 47-52.

Manage J. (1993), Posttraumatic stress disorders in women who have undergone obstetric and or gunecological procedures: A consecutive series of 30 cases of PTSD, Journal of Reproductive and Infant Psychology, 11: 221-8.

Meares R.A., Grimwade J., Wood C. (1976), A possible relationship between anxiety in pregnancy and pueperal depression, Journal of Psychosomatic Research, 20: 605-610.

Nilsson A., Kaij L., Jacobson L. (1967), Postpartum mental disorder in an unselected sample: the importance of the unplanned pregnancy, Journal of Psychosomatic Research, 10: 341-7.

O’Hara M.W. (1987), Post-partum “blues”, depression, and psychosis: a review, Journal of Psychosomatic Obstetric and Gynaecology, 7: 205-227.

O’Hara M.W., Zekoski E.M., Phillipps L.H., Wright E.J., (1990), Controlled prospective study of postpartum mood disorders: comparison of childbearing and nonchilbearing women, Journal of Abnormal Psychology, 99: 3-15.

Pancheri P., Sirigatti S. (1995), Minnesota MultiphasicPersonality Inventory – 2, Organizzazioni Speciali, Firenze.

Pennebaker J.W. (1985), Traumatic experience and psychosomatic disease: exploring the roles of behavior, obsession and confiding, Canadian Psychology, 26: 82-95.

Pennebaker J.W., Beall S.K. (1986), Confronting a traumatic event: toward and understanding of inhibition and disease, Journal of Abnormal Psychology, 95: 274-281.

Pennebaker J.W., Kielcolt-Glaser J.K., Glaser R. (1988), Disclosure of traumas and immune function: health implication for psychoterapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64: 239-245.

Pennebaker J.W. (1989), Confession, inhibition and disease, in Berkowitz (eds.), Advances in experimental social psychology. Academic Press, New York.

Pennebaker J.W. (1999), Tradurre in parole le esperienze traumatiche: implicazioni per l’abuso infantile e per il mantenimento della salute (Tr. it. di Francesco Casatello), Psicologia della Salute, 2: 32-48.

Prezza M., Di Mauro D., Giudici M.G., Violani C., Vaccari S., Faustini F. (1984), Studio longitudinale sulla disforia post parto, in Montemagno U., Zichella L. (eds.) Psicosomatica ginecologica ed ostetrica, Monduzzi, Bologna.

Quinnel F.A., Hynan M.T. (1999), Convergent and discriminant validity of perinatal PTSD questionnaire (PPQ), Journal of Traumatic Stress, 12 (1): 193-9.

Reynolds J.L. (1997), Post-traumatic stress disorders after childbirth: the phenomenon of traumatic birth, Canadian Medical Association Journal, 156: 831-5.

Rossi N., Bassi L., Delfino M.D. (1992), Atteggiamento psicologico verso la gravidanza ed adattamento emotivo successivo al parto, Archivio di Psicologia, Neurologia e Psichiatria, 53 (3): 337-355.

Romans S.E., Walton V.A., McNoe B., Herbison G.P., Mullen P.E. (1993), Otago women’s healths survey 30-month follow up. I: Onset patterns of non-psychotic disorders. II: Remission patterns of non-psychotic psychiatric disorders, British Journal of Psychiatry, 163: 733-746.

Shereshefsky P.M., Yarrow L.J. (1973), Psychological aspects of a first pregnancy and early postnatal adaptation Raven Press, New York.

Stein G., (1982). The Maternity Blues, in Brockington I.F., Kumar R., Motherhood and mental illness, Grune & Stratton, New York.

Tod E.T. (1964), Pueperal depression: a prospective epidemiological study, Lancet, 2: 1264-6.

Watson J.P., Elliott S.A., Rugg A.J., et al. (1984), Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year, British Journal of Psychiatry, 144: 453-462.

Wegner D., Schneider D., Carter S., White T. (1987) Paradoxical aspects of thought suppression, Journal of Personality and Social Psychology, 53: 5-13.

Wijma K., Wijma B., Soderquist M.A. (1997), Posttraumatic Stress Disorders after childbirth: a cross sectional study, Journal of Anxiety Disorders, 11 (6): 587-597.

Wijma K., Wijma B., Zar, M. (1998), Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetric and Gynecologic, 19: 84-97.


*C.R.T.I, Dipartimento di Psicologia, Università Cattolica Milano

[1] Desideriamo esprimere i nostri più vivi ringraziamenti al dott Eugenio Vignati, Direttore Sanitario degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano per aver approvato in modo non formale il protocollo di ricerca e per averlo sostenuto e incoraggiato.

Vogliamo anche ringraziare il personale medico e infermieristico della clinica ostetrica Mangiagalli e, in particolare, la dott.ssa Cristina Maggioni, medico ginecologo, per l´aiuto e la collaborazione nella realizzazione della ricerca.

[2] La consegna fornita alle intervistate era la seguente:: “per i prossimi dieci – quindici minuti, vorrei che scrivesse i suoi pensieri e sentimenti più riposti, a proposito dell’esperienza del parto. Vorrei anche che lei scrivesse, sempre a proposito del parto, quello che non direbbe a nessuno e che considera strettamente riservato. Nel suo scritto vorrei che si lasciasse proprio andare ad esplorare le sue più profonde emozioni e pensieri. Può collegare il suo scritto alle relazioni con gli altri, compreso il personale dell’ospedale; al suo presente, al suo passato o al suo futuro. Tutto ciò che scriverà resterà strettamente riservato”.

 


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